2014年12月15日星期一

一位病人的故事

以下是一位病人所經歷的故事。
數月前有位曾中風的退休男病者自述於2013年4月因左眼視網膜靜脈阻塞而導致左眼全失明(即不能再見到任何光線)。2014年2月因椎動脈阻塞(右:80%, 左:100%),導致中風右側半身不遂。同年7月接受椎動脈「通波仔」手術,病者自述注射螢光劑時頭部出現燒灼感,同時右眼視物不清。術後因要減少活動而未被批淮到眼專科處求診,其後被診斷為「右眼視網膜中央動脈阻塞」而導致視力喪失。
8月中到來求診,當時右眼視野只餘下一個角落可以視物,及只能於30厘米外看見手指。病者當時認為接受此手術及延誤的眼科檢查,令其餘下的視覺也失去大部份,心中那種不忿可從他的言語得知。
其後病者開始接受積極中醫藥物及針灸治療,每星期有四至五天從老遠的新界乘的士到來銅鑼灣接受治療,經過1個多月的堅持,視力恢復至0.1至0.2,我個人、病者及其家人均為他的視力改善感到欣慰。病者其後於9月底再次接受心臟導管檢查及「通波仔」手術,而暫停中醫治療。
病者原計劃於手術後10月中旬再次繼續中醫治療。但病者至12月初才再次求診,當時病者表示視力已明顯減退,檢查時視力已跌至30厘米外數指而且視野亦明顯縮窄,比最初第一次求診時更差。後來病者道出自10月兩個月未有到來的原因,因他曾中風後行動不便及「佔領事件」令的士司機卻步香港島,所以未能到來診治。
聽完後,只覺得可惜及無奈。

2014年11月3日星期一

糖尿上眼-病例2

患者(男性,55) 糖尿病15年,約10年前雙眼行廣泛性視網膜光凝術 (Panretinal Photocoagulation) 治療。至今服用西藥控制血糖良好。

病者自述2個月前開始左眼視物不清,西醫診斷為左眼底出血,建議觀察,但仍未見改善。病者有糖尿足、高血壓病史。

病者下肢酸痛麻木、肩膝腰痛、口乾苦、畏熱、倦怠。
納可、難入睡、夜尿2次、大便日1次,水樣便。

檢查:
視力:    
   右(矯正)0.8       (裸視):指數/1m

形體胖,雙眼淚水不足

眼底檢查:
雙眼晶狀體混濁及玻璃體液化,左眼玻璃體混濁積血
右眼黃斑有滲出伴輕微出血( 1)。週邊可見點狀鮮紅出血
左眼玻璃體混濁積血,未能窺見眼底。

舌象:舌暗紅苔薄白            脈象:細數,左較弱

圖 1 右眼黃斑有滲出伴輕微出血

診斷:雙眼糖尿病視網膜病變            
中醫診斷:消渴目病
證型:氣陰兩虛,血溢脈外
治法:益氣養陰,止血化瘀
治療:處方口服中藥黃蓍、熟地、山萸肉、枸杞、仙鶴草、茅根、蒲黃等。

討論:
病者因左眼玻璃體混濁積血2個月而到來求診,當時左眼視力只能於1米外數指,眼底檢查因積血未能窺見視網膜組織。經治療2週後,左眼玻璃體積血減退,眼底檢查已可隱約窺見視網膜組織,同時視力亦提升至0.4。再經2週治療,視力再提升至0.7-2 (表 1),而且玻璃體已回復通透,並可清晰觀察視網膜上之組織(圖 2)。從此例可見,利用中醫藥於短時間內控制並減退玻璃體內積血情況,從而回復大部份視覺功能


圖 2 玻璃體積血消除後之眼底照


表 1 糖尿病視網膜病變視力改變


日期
矯正視力()
裸視()
23/9/2014
0.8
數指/1m
6/10/2014
0.7+2
0.4
20/10/2014
0.8-2
0.7-2
3/11/2014
0.8-1
0.7-1

2014年10月2日星期四

知所進退,攻守兼備

最近香港佔中事件中,有人支持、有人反對、有人支持其原有目標但不支持其做法等。這事令我想起治病時中醫其中的一種特色 -知所進退、攻守兼備。
這個其實並不是中醫學特定方法,但蘊含在中醫學治病思維之中。
治病之先,我們要先診症,了解疾病(敵方)情況,如病位、在氣在血、邪氣盛衰、正氣(可理解為病者機體抗病能力)充足與否等,再看客觀因素如季節、天氣治療條件時間等。當清楚了解敵情況及強弱比較後,再看時機,才決定要攻、要守、或攻守兼施等。但中醫治病有一個很特別治法,就是和法」。初學中醫時對這個治法覺得難以掌握,但在實踐後發現原來也是一種智慧。
治病是為了救活病者保他身體健康,而非單純以祛除病邪為目的。舉個例,一個身體虛弱病者患上重病,方法一就是用重藥徹底祛除此病,方法二是只顧保住虛弱身體,方法三是與病共存準備作長期鬥爭。方法一好處是能徹底治癒此病,但病人性命難保;方法二可能令病人苟延殘喘;方法三是緩和病程惡化,同時顧護正氣,以保持病者於相對健康狀態,而化解疾患。
《孫子兵法》的《謀攻篇》:「知己知彼,百戰不殆;不知彼而知己,一勝一負;不知彼,不知己,每戰必殆。」

2014年9月30日星期二

晴天霹靂 - 伸延篇

在「被休診」(因診所樓下被示威者佔領)的一天,因小女兒看過早前寫的「晴天霹靂 」文章,得她鼓勵再寫它的延伸篇。

早前提到除健康問題以外,相信人生有不少時候都可能會遇上「晴天霹靂 」的情況,問題是我們如何準備、如何應對。

不少朋友都認為自己可掌握到自己的一切,包括過去的我。但隨着閱歷累積,發現所有的東西自己都不能掌握。如在街上等的士,是否一定如你所願有一輛車在你面前停下來?上了車,司機又懂得載你到目的地嗎?知道目的地,又能否避開堵車的道路?曾經常在上班時間從港島西區乘的士往銅鑼灣上班。因早上交通繁忙,有些熟路的司機清楚路上在那裡要選用那條行車線而能最快到達銅鑼灣。俾個貼士你,返工時間在告士打道東行要行往紅磡海底隧道方向左側第二條行車線,過了華潤才轉線入銅鑼灣。這是經過不下百次的印證。

但人生的問題,又有誰可帶路?相信無人死過翻生後可帶我們走過這條崎嶇的人生路。在基督徒來說,我們透經過祂的教導,我們知道應如何走這條路,在遇上苦難知道有誰在身邊扶持。當然視乎個別信徒的信心及實踐。

隱約記起曾有一位講者在教會中講道(可能字眼上有偏差,見諒!),講述她太太患癌時的經歷。他問太太:「痛嗎? 」太太答:「痛!不過唔辛苦!因為耶穌與我同行!」可見她對神的信心有多大。

耶穌曾說:「我心裡柔和謙卑、你們當負我的軛、學我的樣式、這樣、你們心裡就必得享安息。」(馬太福音11章29節)

雖然信耶穌的人不會順風順水,仍會遇到驚濤駭浪、挑戰、苦難、與親人離別之苦等等,但祂讓我們輕易渡過人生的風浪。

「你們所遇見的試探、無非是人所能受的、神是信實的、必不叫你們受試探過於所能受的.在受試探的時候、總要給你們開一條出路、叫你們能忍受得住。」(哥林多前書10章13節)


2014年9月28日星期日

晴天霹靂

近年有兩次晴天霹靂的經驗,兩次都是參加風帆訓練時遇到的。最近一次參加了一個中等程度課程,參與者除自己外,還包括了一位教練、兩位資深學員(其中一位已有教練資格,稱呼為 A 吧)、亦有一位技術不太成熟學員B。
當天早上已進行過訓練,午飯後就再準備到海上訓練。當時風和日麗、海面平靜,只是有點熱。出發後大家就到了離岸較遠海面「飛馳」!
航行了一段時間後,在一片晴空下發現遠方海面上有一團厚厚的雲,與海面之間更有一層烏濁不清帶著暗紫色的霞霧,天空的另一端同時亦出現一團烏雲,於是教練就指示要回航,到近岸練習。
船隨著風行了十多廿分鐘,天色變得昏暗、烏雲蓋滿,風勢及風向都變得不穩,更開始下雨了。突然附近天空閃了一下,約兩秒後就傳來隆隆的雷聲,大家開始急著回到岸邊,因為知道情況只會愈來愈烈,而且在海上無遮無擋隨時都可能被雷擊中。
到了較近岸時,再次傳來另一次閃電,今次雷聲已再沒有滯後,更見到一條條閃電劃到附近的山頭及海面,不停地嚇唬著我們!後來更糟糕的是風沒有繼續為我們吹,船就停在灑着雨、響着雷、閃着電的海面上,真的急壞了!大家只有無奈又焦急地搖着舵嘗試向著岸前進。後來,在船後來了一陣風向岸邊吹,大家當然就乘風回航,我見到順風就做了平時的 lee shore landing,較安全但速度就慢得多了。學員A(有教練資格那位)於此時就在我的船邊趕過我頭,並提醒此時只應儘快到岸並儘速離開水面,當時心想自己真的笨了!經驗還是不夠!後來在離岸三十至五十米左右,見到有隻船反轉了,原來就是剛才的 A。
駛到岸上時,教練就催促要走避離開岸邊。此時,又見到海面較遠處又反了一隻船,原來是學員 B 的船,他就由中心的船隻送回來。大家都陸續返到岸上安全地方,興奮而又高興地討論剛才的經歷。
這次經歷讓我想到一些患上嚴重疾病的患者,在身體及生命受到威脅時,焦急心理壓力使病人及其家人四處求醫,甚或盲目地找甚麼「隱世神醫」、求神問卜,甚至聽信謠言及盲目迷信放棄正規治療。就有點像學員 A,在危急時妄顧風險去盲目尋求治療 ,繼而令到難以達到目標,甚或加重病情。
而學員B令我想到,我們要在暴風雨來臨前要鍛鍊好自己的身體準備好突如其來的突襲,以減少暴風雨到來時令我們手足無措。
除健康問題以外,相信人生有不少時候都可能會遇上「晴天霹靂 」的情況,問題是我們如何準備、如何應對。

晴天霹靂 - 伸延篇

2014年9月22日星期一

挫折 = 祝福

跟不少年青朋友傾談時,發現到他們有種迷惘的心態。回想多年前,自己也是這樣吧!

從理工畢業當了視光師兩年後,就已厭倦這行業(但依然努力工作),很渴望有機會學習新事物,並希望找到其他更合適的工作並成為終生事業。可惜!當時還是太現實,因為轉換行業後要重低做起,薪金唔見一截!後來放棄了這念頭,繼而跟一夥人開了一所視光學中心,短短一年生意也不錯,但也因人事問題而黯然離去。對於一個年青人也算是一個沉重打擊!幸好有不少天使幫助,就獨自一人成立了另一所視光學中心,讓我日後有時間修讀中醫課程。

畢業後一直都找不到有興趣的研究生課程,後來有位博士朋友邀請我一起報讀一個兼讀中醫課程,結果就開始了中醫生涯。讀完第一年,發現它相當有趣,繼而再讀第二年,這年認識了廖品正教授。到第三、四年時,因中醫藥管理委員會不認可該課程為合資格課程,須再補充額外兩年半課程,結果原預算修讀五年的學位課程,共花了七年半時間才能完成。對於一位有家室的男仕其實是相當艱辛,無論在時間經濟、家庭、事業前途抉擇等都帶來相當大的壓力。

課程最後一段時間需要在國內全職實習,唯有暫時放棄視光師的工作,更要自掏腰包聘請另一位視光師暫代自己的崗位。當時很多中醫學生都選擇到廣州的中醫院實習。太多學生學習機會自然少,而且同學就會經常外出吃喝玩樂,所以選擇了當時無人去的珠海巿中醫院。當時每天刻版地早上返醫院中午返住處午睡後再返醫院晚間溫習備課,週末就返港見家人及孩子。當時為了考取中醫師資格,就只有咬緊牙關向前衝!

雖然過去看似有不少困難,但原來是一個祝福。當初的事業挫折讓我獨自一人創業,讓我可自由地學習中醫。額外的兩年半中醫課程讓我有更多機會學習。孤獨的國內醫院實習生活讓我有更多機會溫習準備執業考試。讀書期間只能以半職視光師為生及最後一年因實習要賠本經營!但最後這些挫折及困難却換來一份有趣、有意義及自己所喜愛的終生事業!

2014年9月16日星期二

從師點滴 (十) - 十年

十年時間在人生中不算一段短時間,用來跟同一位老師學習同一樣東西好像有點奢侈,但跟隨廖品正教授還是不夠。雖跟隨她十年臨床並已掌握大部份她的治病思路及經驗,但她的經驗是由她深厚中醫基礎及長期努力點滴累積而成,所以尚有很多東西可以跟她學。

她的經驗不能單用文字、書本等東西就能掌握得到,而是要親歷其境方能領會,這也是學中醫的一大特色吧!如臨床時面對一些未曾遇過的疾患,這些親身體驗都給我指引為患者治療。相信有不少醫師都有類似經驗,看病開方時突然會有一條處方或一個治法閃過腦海,經仔細思索最後都認為是最合適的處方或治法。題外話,可以看看 Malcolm Gladwell 寫的 "BLINK" 這本有趣的書,它解釋為何一瞬間的反應就能作出正確的決定。

每次我有問題問廖老師時,如「為何用這藥?」「為何用這治法?.」… 她都會細心解釋而且有根有據,一張方子不會多用一味無謂藥物。八十年代初,當時中國剛開放,西醫知識及技術在國內並不普及,但看她在當時所主編的全國教材(五版)已有不少先進西醫學診斷技術資訊包含在內。該書雖以中醫眼科疾患為題,但當中蘊含了不少西醫學病理知識,用藥加減亦有顧及該病宜忌等,可見當時她已有着高瞻遠矚的視野。

近數年
沒機會跟她臨床,但每年都會見她一至兩次,每次除閒話家常外,當然會講講中醫事。約兩年前冬天她到了三亞避寒,我到當地跟她見面,當時把我所準備出版的書給她過目。因早前找不到「復發性角膜糜爛」(Recurrent Corneal Erosion)對應的中醫病名,我就問她是否可用「翳證」作為其中醫診斷,她說:「可以。但《證治準繩˙雜病》裡有這病,稱為『聚開障』或『聚散障』」她就找了本《中醫大辭典》出來指給我看:「又名聚散障、夜星聚散、星月聚散、浮萍障、時發時散翳。多由肝腎陰虛,虛火上炎,或陰虛兼濕熱所致。症見黑睛生翳,〝或圓或缺,或厚或薄,如雲似月,或數點如星,痛則見之,不痛則隱,聚散不一,來去無時,或月數發,或年數發〞(《證治準繩˙雜病》)……」。可見她雖說避寒,但仍帶備所需書籍及工具繼續工作,另也可看到她的中醫眼科知識淵博。

她這些豐厚知識並不是單從跟師時獲得,而是真的下過苦工才有這樣的成就。我這十年實在很化算,因為我只用十年就能獲得她多年累積下來的知識及經驗,真的很值得!

2014年9月11日星期四

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變 (黃斑積水) (Central Serous Chorioretinopathy, CSC/CSCR) 病例

病例摘錄自"探索中醫眼科"書籍


患者(女性,47歲)主訴左眼視物不清半年,加重1個多星期。患者自述左眼如透過不潔玻璃視物,並伴有輕微視物變形。

患者自覺疲乏、口微乾、畏熱;納可,眠易醒,尿頻,大便溏薄(正服用減肥藥)。經期延長至13天,月經週期正常。


檢查:

裸眼視力(表 7, 第0週):右:1.0 左:0.9

生理顯微鏡檢查:

     雙眼初期白內障、玻璃體液化。

眼底檢查:

    右眼黃斑未見明顯異常。

    左眼黃斑反光消失,伴滲出及輕微積水(表 7, 第0週)。


舌象:舌紅紫苔薄白少津 

脈象:滑略數



診斷:左眼中心性漿液性脈絡膜視網膜病變

中醫診斷:左眼視瞻昏渺

辨證:肝腎陰虛挾瘀

治法:滋養肝腎,利水活血。

治療:處方口服中藥桑椹子、女貞子、生地、黃蓍、白朮、茯苓、澤蘭等。

討論:

從〝表 7〞可見,經首星期治療後,黃斑積水範圍雖略有增大,但患眼視力已明顯恢復正常。其後眼底照片顯示水腫逐漸消退,而雙眼視力亦維持高於正常水平。病者共接受9週治療後,未有復發。





2014年9月8日星期一

Treating Central Retinal Vein Occlusion (CRVO) with Chinese Medicine (TCM) - A Case Study

Central Retinal Vein Occlusion (CRVO) is a common and serious retinal vascular disorder which causes sudden, painless loss of vision of the affected eye. The etiology is the blockage of the central retinal vein. The condition may be associated with hypertension, diabetes mellitus, etc.
There is no known effective treatment for the case by western medicine, but some measures on preventing complications (e.g. macular edema) and preserving vision.
Because of its presentation of sudden loss of vision, it is classified as “Sudden Blindness”(暴盲) or “Blurring Vision” (視瞻昏渺) in Ophthalmology of TCM. The common mechanisms are “qi stagnation and blood stasis”(氣滯血瘀), “phlegm-heat obstructing the upper”(痰熱上壅), “yin deficiency with effulgent fire”(陰虛火旺), etc.

Case Study:
The patient (age 19, male) came with a chief complaint of right eye blur vision for 2 weeks. His history was summarized as follows:

  Slept late & watched a lot. He was examined with right eye optic disc edema in mainland 2 weeks before and was diagnosed as right eye CRVO for a week. The patient claimed platelet count was a bit higher than the norms.
  His vision was getting blur progressively in the last 2 weeks.
  With belching, not good appetite, sleep well, defecation1-2 days/times
Examination:
Unaided VA (Decimal Scale):
R: 0.6-1
L: 1.2-1  

Tonometry:
      R: 11.7 mmHg
      L: 12.7 mmHg

Fundus Examination:
     Cup/Disc ratios: 0.3 (both eyes)
R: Optic disc edema, tortuous retinal vein with hemorrhage & retinal swelling.
L: No abnormality found
Tongue inspection: red tongue with thin white coating (舌紅苔薄白)   
Pulse manifestation: wiry & thread, slightly rapid (弦細略數)

Diagnosis:
Diagnosis: Right eye Central Retinal Vein Occlusion (CRVO)
TCM diagnosis: Right eye “Sudden Blindness”(暴盲)
Syndrome: Symdrome of yin deficiency and stirring wind (陰虛風動)

TCM Treatments:
Therapeutic Principles: Nourishing yin and extinguishing wind, dredging collaterals and activating blood (熄風益陰,通絡活血)

Discussion
Before TCM treatment, the patient expressed his central vision deteriorating. His right visual acuity (VA) was getting worse from 0.6-1 to 0.1-1 in the first 3 days of TCM treatment (Table 1), but the patient claimed the speed had been slower than before. From the 3rd to 7th day, the VA had been stabilized & improved slightly.
The patient had received 100 doses of Chinese medicines and acupuncture for 16 times (till 2014/5/19) within 4 months. He discontinued his acupuncture treatment in HK because he left for studying in Mainland. The patient had not had any western medical treatment within the period.
Till 2014/4/4, the VA (Table 1) and the retinal condition (See Below) had not been improved significantly. Then, we adjusted the Therapeutic Principles” to stress more on “dredging collaterals” (通絡). 5 days later (2014/4/9), the photo (See Below) showed the retinal edema had been resolved markedly and the VA improved to 0.3+2 from 0.2+2. The photo on 2014/4/28 (the 43rd day of TCM treatment) showed a continuous progress of the retinal condition including the recovery of tortuous and dilated retinal veins. At the same time, VA had been improved to 0.7-2. On 2014/5/29 (the 74rd day of TCM treatment), affected right eye had been recovered to normal vision (1.2-2). On 2014/7/28 (the 132nd day of TCM treatment), the VA was 1.2 while the fundus showed nearly normal appearance.
Even the patient received TCM treatment only in the entire course, it showed the treatment a promising result. From the case, a fine tune of “Therapeutic Principles” affected the therapeutic effect significantly. It is critical to make a right approach, “Principle-method-recipe-medicinal” (理法方藥), for curing disease in TCM, otherwise resulting in ineffective treatment.


Table 1 Visual Acuity of CRVO case
Date
VA (RE)
VA (LE)
2014/3/17
0.6-1
1.2-1
2014/3/18
0.5-2
2014/3/20
0.1-1
2014/3/24
0.2-1
2014/3/25
0.2+2
2014/3/27
0.2
2014/4/4
0.2+2
1.2
2014/4/7
0.2+2
1.2
2014/4/9
0.3+2
2014/4/28
0.7-2
1.2
2014/4/29
0.8-2
2014/4/30
0.8-3
2014/5/2
0.8-1
1.5
2014/5/29
1.2-2
1.5
2014/7/28
1.2
1.5-1




2014/3/17 (The 1st day)




2014/3/20 (The 4th day)
2014/3/28  (The 12th day)




2014/4/4  (The 19th day)


2014/4/9  (The 24th day)

2014/4/28 (The 43rd day)


2014/5/29 (the 74th day)


2014/7/28  (The 132nd  day)

2014年8月29日星期五

中醫變魔術?

昨夜為一個視光師團體講了一課「中醫眼科病例探究」,雖然我並非第一次為他們講中醫眼科講座。每次我準備中醫眼科講座,前部份都會提及中醫基礎概念及理論內容,今次也不例外。負責跟我聯絡的視光師看過我提供的 powerpoint file,就客氣地提醒我這部份內容不少是翻炒」的幻燈片,要求我多些病例。我當然堅持要在講病例前有介紹中醫概念及中西醫異同內容,包括其根源、哲學及方法學觀點等等。原因就是要讓聽眾知道中醫治病方法跟西醫有別,從而治療效果亦有別,更希望他們能多了解中醫治病是有其特定法則,而非什麼新奇或玄妙的東西。

當中講述了不少大家認為難治或不能改善之病例,當然主要揀選可顯出中醫眼科特色病例,包括 Retinal migraine, AZOOR, NAION, CRVO, CRAO, Glaucoma, Recurrent Corneal Erosion 等。


整個講座時間為兩小時,雖然講到最後半小時已無氣,不過還是很高興在兩小時當中無人早走,還精神奕奕地留心聽講,最後還有不少聽眾踴躍發問。想信大家覺得內容相當有趣吧!其實我亦同樣覺得有趣。


離開後有位朋友發訊息給我回應:「今晚個 Talk 你好似魔術師咁!哈哈!d人覺得好 amazing」。這個回應讓我覺得很安慰,我每次講關於中醫眼科講座都本着如何將中醫眼科特色及優點給聽眾認識,今次應該做得不錯,可讓他們看到一些認為不大可能的變成可能!如我無學中醫去聽這講座,相信也有同一樣的反應吧!


2014年7月29日星期二

給醫師的小提示

相信醫師診症時,大多都是一心一意為病者治病,解決病者困苦和關心病人。不過現在香港百物騰貴,無論是診所經營成本或作為小巿民生活開支都無一倖免。

一位醫師同時作為診所經營者,經常都會受到這些外在壓力困擾,尤其剛開始自行執業的醫師,這些困擾都可能考驗到醫師「心理質素」。例如:會否擔心療效慢導致病人流失,而選擇急進但高風險的方法治療而影響病情?會否建議病人做些不必要檢查或治療,而做成醫療及經濟浪費?

當醫師經常要煩惱這類東西,久而久之也可能令醫師「內環境」改變,而從過往由心出發治療疾病關心病人變成以追求營業額為目標,把病人變成顧客般看待。

為要避免這情況,我在診所就建立了一些機制,讓醫師不用再顧及太多利益因素,而影響醫療水平。其實,醫師的醫療水平是這制度成敗關鍵。因醫師有相當水平, 而診所運作及設施又能提供足夠支援,病人就陸續有來,根本不用擔心任何收入問題。

我經常都反覆檢討有沒有出現狀況,經常提醒自己要避免因個人利益而有損病者對醫師的信任。