2012年7月29日星期日

青光眼(Glaucoma)(1)-簡介

"青光眼"之命名,"青光"意指患眼眼珠呈青綠如烟之色。患者有此症狀,眼壓必然是處於高水平,角膜因高眼壓而水腫不清並呈現青綠混濁顏色。角膜水腫導致視力變差,更伴有眼痛、虹視(向光源注視可見彩虹色)甚至頭痛嘔吐等症狀。

隨醫學界對
青光眼認識日深,其定義及病理亦有所更新。除上述急性青光眼症狀外,更有症狀不明顯之慢性(開角/閉角)青光眼,亦有正常眼壓青光眼,更有因類固醇、糖尿病、虹膜炎外傷等繼發性青光眼等。

以往認為青光眼是由於高眼壓而"壓壞
"視覺神經細胞,繼而影響視覺甚至失明;時至今日,醫學界發現高眼壓不一定是青光眼,而眼壓在正常範圍又可以是青光眼(曾有文章提出眼壓21mmHg是否眼壓過高分界線;刊載於 Wilson MR., The myth of "21", J Glaucoma. 1997 Apr; 6(2):75-7.)。青光眼之診斷依據最主要是患眼有視神經損毁及視野缺損(下圖為青光眼視野檢查結果),眼壓當然亦是一個重要指標



現今對青光眼成因仍未有確切定論,但一般有三個因素:眼壓過高、視網膜微循環障礙、及視網膜神經節細胞病變。

西醫治療青光眼主要利用滴眼藥水或口服藥物把
過高眼壓降低,如未能有效控制,則會施行手術,把房水導出,防止過高的眼壓損毀視神經,引致視力或視野減退。

青光眼一般對應中醫眼科病之"五風內障",包括綠風內障、青風內障、烏風內障、黃風內障及黑風內障。上述疾病診斷皆以眼珠顏色及臨床表現作為診斷依據。臨床以"青風內障"及"綠風內障"常見。診斷及治療則以中醫辨證論治作為基礎進行治療。

續.....

2012年7月23日星期一

黃斑病變之中醫眼科治療

黃斑區為視網膜中央一個區域,主要負責察看細微景物及辨別顏色。如黃斑區出現任何病理改變,中心視覺會先受影響,而導致視力下降或視物變形、變色等症狀。

黃斑病變有不同種類,一般以高度近視黃斑病變、年齡相關性黃斑病變、糖尿病視網膜病變、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(俗稱"黃斑積水")為常見黃斑眼疾。

高度近視黃斑病變 (圖 1) 發生於高度近視患者,視網膜較一般人薄,並常會出現萎縮病灶(圖 2),同時亦可發視網膜下出血,而導致視力下降及視野缺損。


 

圖1 高度近視眼底



圖2 高度近視底



圖3 乾性黃斑病變眼底


年齡相關性黃斑病變主要分為'乾性'及'濕性',多發生於50歲以上人仕,"乾性"以黃斑區玻璃膜疣(圖 3)為主要表現,而 '濕性' 則有不健康新生血管增生,兩者均會出現進行性視力下降。於濕性患者,黃斑區新生血管可發生破裂而引致黃斑出血(圖 4),視力明顯下降,病者自覺黑影遮擋視物困難,嚴重影響病者正常生活。如黃斑出血嚴重,康復後視覺亦大多會受到明顯影響。



圖 4 黃斑病變出血



圖 5 黃斑出血重吸收眼底




圖6 糖尿病視網膜病變




圖7 玻璃體出血


糖尿病視網膜病變(圖 6)為糖尿病併發症之一,初期大多影響黃斑區,病變包括黃斑水腫、滲出或出血等,而導致視力下降或變形。此外,亦可繼發玻璃體出血(圖 7)、繼發性青光眼、牽拉性視網膜脫離,導致視力明顯下降及視野缺損,甚或失明等後果。

上述三種黃斑疾患均會導致黃斑出血(圖 4)及黃斑區破壞,而嚴重影響視力。


圖 8 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變




圖9 黃斑水腫之視網膜光學相干斷層素描(OCT)結果



中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(俗稱“黃斑水腫“,圖8)則好發於中年人,以影響男性較多,由於視網膜下有水液滲出並積聚於黃斑區內,以致視力下降、變形、變色等。

所有黃斑病變疾患均需要經過眼底檢查才能作出診斷,另外視網膜螢光造影、視網膜光學相干斷層素描(Optical Coherence Tomography, OCT)(圖 9)等檢查結果均對診斷及中醫眼科治療有不少幫助,並可把它們歸屬於中醫四診中望診之內容。

中醫眼科治療黃斑疾患與主流醫學不同,初期已可積極介入,改善視力,減低視力持續惡化之機會。

中醫眼科在治療上述眼疾時,必先進行檢查及作出診斷,再完成中醫四診,再定立治療方案。而診斷要求包括中、西醫眼科診斷,由於以往並未有現代檢查儀器及病理知識,故以往中醫診斷內眼疾患則依靠病者自述症狀為診斷依據。黃斑病變一般對應中醫眼科疾患當中視瞻昏渺、視瞻有色、暴盲等。

視瞻昏渺-外眼無異常而視力減退,視物模糊不清的眼病。

視瞻有色-外眼無異常,視物模糊,自覺眼前有一片帶色陰影遮隔。

暴盲-平素無它病,外觀端好,猝然一眼或兩眼視力急劇下降,甚至失明的內障眼病。

黃斑疾患只要符合定義就可作出以上中醫診斷。清晰中西醫診斷及眼內情況讓醫師能預計其疾病轉歸及癒後,治療時還要將它們融入於中醫辨證論治當中,在定立治法時可清楚疾患之輕重緩急,適當地調整治療策略與步伐。

黃斑疾患屬中醫眼科中之瞳神疾病,中醫眼科理論以黃斑屬脾及視網膜屬肝腎為依據,一般治療都考慮肝、脾、腎為主。在高度近視黃斑病變、年齡相關性黃斑病變、糖尿病視網膜病變初期時,則可酌加理氣活血等藥物調理氣血。如有出血時,則按眼內出血情況選擇適當治法,如止血、活血等。如出血量大而導致視力突然明顯下降,則屬中醫病之暴盲範籌(圖 4),如只是輕微視網膜出血導致有黑影飛花飄浮於眼前,則可診斷為雲霧移睛。中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(俗稱”黃斑水腫“)主要症狀為視物變形或變色,則屬中醫病中之視瞻有色或視瞻昏渺。

中醫眼科治療黃斑疾患一般以補益肝腎或健脾益氣為常用治法;如黃斑區已有出血、滲出、機化物等,亦可加入相對應治療方法,如涼血止血、活血化瘀等。這些是中醫眼科對治療這病特式。 這些病後期,患者日常生活亦會受到影響,要避免病情進一步惡化,必須要及早作出適當治療。

2012年7月18日星期三

有那些眼疾可用中醫眼科治療?

大多數人有眼部不適都會到西醫眼科處求診;當有人聽見"中醫眼科"這名詞,通常會問"是什麼?"、"可治什麼病? 近視? 老花?"。其實中醫眼科可治療大部份眼疾,但需要手術治療的患者就要找西醫了。中醫眼科長處就是部份西醫未有有效治療方法(如乾性黃斑病變 動眼神經麻痺(Oculomotor Nerve Palsy)等)之眼疾或未能作出西醫診斷的眼疾都會有幫助 。

舉例說,西醫眼科治療正常眼壓青光眼,一般會處方降眼壓眼藥水以減輕其中一項不利因素,並普遍認為已喪失之視野不能回復。有一部份患者經中醫眼科治療後視野可有所改善(下圖為一位正常眼壓青光眼患者,經中藥治療後之視野改變部份資料),臨床較常見視野有明顯改善的患者大多是一些較初期 的患者。雖然中醫眼科對部份患者能改善其視覺功能,但其機理仍需要研究人員進一步探索。 從中可見兩個醫學觀點有所差異,治療取向及優點都各有所長;若能普及中西醫學互相配合,則實在是眼疾患者好消息。












作為臨床醫師,目標很簡單,就是要保護患者眼睛及視力。因健康的眼睛對眼疾患者極為重要,尤其對於後期嚴重眼疾患者更為寶貴。治療上,適切治療是醫治病者之關鍵,可減輕患者身心及經濟負擔。故此,無論是西醫或中醫方法,只要合適而有幫助都應向患者建議並清楚解釋利弊,並讓他們作出合適選擇。

基本上,中醫眼科對大多眼疾都有療效 ,如角結膜疾患、虹膜炎、視網膜及視神經疾患等。當然療效則取決於疾病本質 、病者體質、正確治療方案及方法,更要有病者充分配合。有部份眼疾需要中西合用方能取得更好療效。

以下情況 (主要需要手術治療) 一般會建議尋求西醫眼科方法治療:如中晚期白內障、眼壓控制不佳之青光眼、視網膜穿孔或脫落、黃斑穿孔等,這些病就必須找西醫眼科手術治療,但手術則可利用中藥調理以減輕手術後不適症狀及加快其復原。

以下眼科情況則會建議中醫眼科治療:眼科手術後調理或手術後效果欠佳、乾眼症、黃斑病變(乾性)、黃斑水腫飛蚊症、青光眼、視網膜色素變性、退化性眼疾、糖尿病視網膜病變(糖尿上眼)、功能性眼部問題(檢查時未發現有病理改變,如視物不清、視物疲勞、視物昏花等)、視神經病變、神經麻痺所致斜視及一些西醫不易治癒之疾患。

有部份眼疾亦建議雙管齊下,如青光眼(眼壓過高/繼發性)、糖尿病視網膜病變、虹膜炎、眼外傷、視網膜出血 、黃斑病變(濕性)或出血等。

以上僅為一些個人醫療意見,如你有任何疑問,請向醫生/醫師查詢。

2012年7月15日星期日

角膜擦傷病例 (Corneal Abrasion)

到中醫眼科求診的病人大多是患有眼底或後期嚴重眼疾,今次跟大家分享一個外眼病-角膜擦傷(Corneal Abrasion)。因這病疼痛劇烈,這類病人大多會跑到西醫眼科處求診。這例顯示出中醫眼科並不單能治慢性病,也能治一些較急外眼病。

患者為一名廿歲年青男士,因打籃球時被籃球撞傷右眼,自述當時視力未見異常。次日早上到來求診,症狀為右眼球刺痛持續流淚畏光,眼有黏性分泌物。

檢查:
視力: 右眼:0.5-2 左眼:1.0-2


生理顯微鏡檢查:
右眼角膜中央表皮擦傷伴明顯水腫(見下圖),鼻側球結膜充血

左眼前段未見異常






眼底檢查:
雙眼未見明顯異常
診斷:中醫眼科先要辨明疾病屬外障與內障,屬翳或膜,翳又分新翳與宿翳。此症則屬外障病之新翳,治法則以退翳明目為主。
治療:當天處方口服中藥伴人工淚液,2天後覆診。


覆診(第3天):
病者刺痛及畏光症狀已消除,仍有輕微流眼水

右眼視力已回復至1.0-1

生理顯微鏡檢查:
右眼角膜表皮已基本復原,未見明顯水腫。(見下圖)治療:由於角膜基本癒合,再予1星期中藥以鞏固療效。

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此病例可見中醫眼科除能治眼底疾患外,對角膜病亦有其治療特色,可於短時間內促進角膜復原。由於角膜外傷後,有部份患者因處理不當而導致角膜疤痕影響視力;亦有部份患者因角膜最外的表皮層(Epithelium)不能再緊緊貼附於"包氏層"(Bowman's Layer),而發展成"復發性角膜糜爛"(見下圖)。

治療此病重點在於促進角膜康復外,亦要預防感染。如傷口癒合不佳,則會較易導致"復發性角膜糜爛"。




2012年7月13日星期五

"電腦眼"?



近日看到一則網上新聞報導,關於用電腦所引致之眼疾-“電腦眼”。醫學上正式名稱應是“電腦視覺綜合症” Computer vision syndrome (CVS)。此綜合症發生之原因多為長時間觀看電腦,欠缺適時休息。症狀包括頭痛、頸痛、疲勞、複視(重影)、對焦困難等。

而中醫亦沒有“電腦眼”之病名,較合適診斷應為中醫眼科病中之“肝勞”。病因主要是持續注視近距離目標,用眼過勞而出現眼脹、頭痛、視物不清、眼乾等症狀。基於中醫理論目為肝竅,故名“肝勞”。《醫學入門.雜病分類‧眼》謂:“讀書針刺過度而痛者,名曰肝勞,但須閉目調護”(註:"針刺"意思是。清楚講述疾病病因,及其改善方法。
本病發病機制多由久視勞心傷神,損血耗氣,或勞瞻竭視,肝腎精血虧耗,不能濡養目竅引起。素體虛弱,氣血兩虧或肝腎不足者,而發本症。

肝勞一般好發於學生及長時間用眼人仕。當中以身體屬虛證為多見,故以補益方法為基礎,治療時多以內服中藥為主,亦可配合針灸調理氣血,而達到治療目的。

中醫處方用藥時會針對其疾病發生機制定立治法選用藥物;如氣血不足則補氣養血;肝腎虧虛,則補益肝腎;如對焦困難或頭、頸痛則可酌加舒筋活血通絡藥物,眼乾則加生津養血之品等。

此外,眼科檢查亦為重要。患者如為年青人應要檢查雙眼協調功能,是否有顯性/隱性斜視;而三十多歲或以上患者,亦要考慮是否老視(老花)等問題而加重其症狀。治療時亦須病者配合,工作/視物時要有定時休息,如每用眼半小時休息5-10分鐘。多方面配合加上合適治療方能令症狀減退及痊癒。

2012年7月12日星期四

中醫眼科簡介

在香港,中醫眼科並不為人熟悉,巿民大眾或其他醫療專業都未曾接觸或聽聞過這範疇,甚至連中醫師對這方面亦未必有太多認識。因為中醫眼科是一個不易入門學科,首先要懂得中醫理論又要學懂西醫眼科解剖病理,繼而要認識中醫眼科疾患,更要明白中醫眼科理論。

可能外人看它與其他中醫沒多大分別,都只是開一張藥方,但其實中醫眼科醫師治療時除要具備上述基本知識外,還要把這些知識整合才可準備為病人診療。每種眼疾均有其特點,包括中西醫發病機理、疾病發展轉歸與癒後、治療重點、用藥宜忌等。在治療時,治療效果在於如何將這些知識融會貫通,並合適地運用來治病。

每位醫師都會基於其醫學知識加上行醫經驗或現代研究及理論,而綜合出他的治病思路。在這方面不能不提我的恩師—廖品正教授。在十多年跟師歷程中學習到她對每個病種均有其治病思路,定立治法前會將收集到資料放到中醫四診當中,包括將相關眼科檢查結果歸屬於中醫眼科理論當中,再進行治療。還記得跟師初時,她已提醒我不要背誦她的處方,要細心學習她治療思路,更強調在治病時不能偏離中醫辨證論治原則。在日後有機會再跟大家探討廖老治病特點。

中醫眼科醫師診治時,將收集得到相關資料歸屬於中醫四診,當中資料包括眼科檢查,如用眼底燈檢視或眼底相機記錄黃斑出血情況、或用裂隙燈檢查角膜潰痬範圍深度或形態、或用視野測量儀等,再按中醫眼科理論指導作治療方向。

近日有一位青光眼(後期)病人雙眼曾接受青光眼降眼壓手術,並於三個多月前因左眼眼壓過低而致視力差及視物變形再行提升眼壓手術後,後來病者自述左眼視物如”微粒變粗”,後來右眼亦開始有相類似情況,西醫懷疑他雙眼視覺變差跟中藥有關,建議暫停中醫診治一個月,於是病者停藥一星期後視物變得更”粗糙”、視物更易疲勞。於是病者停中藥後兩星期自行再次到來求醫。暫不評論這例子手術或治療是否合宜,對沒有中醫或中醫眼科背景醫生來說這個可能是一個合理懷疑(當然在我這方面就認為是一個不智方法),反映出其他醫療專業及病人對中醫眼科特點並沒有甚麼認識。

希望在未來一段時間能夠通過不同渠道讓各方面對中醫眼科有更多認識,並為病人提供更佳及更全面治療。