2012年12月6日星期四

弱視病例

患者(男性,4歲多)因斜視接受視光學檢查,發現雙眼弱視、雙眼遠視、調節性內斜視(Accomodative Esotropia)。

屈光度數:
右眼:+5.00/-1.00 x 5       視力:0.3
左眼:+4.00/-0.75 x 170   視力:0.5
(Decimal Scale)
建議先長時間佩戴眼鏡,並定期觀察。

第4個月:
視力:0.5
視力:0.7
視力有進展,故建議繼續配戴眼鏡治療。

第9個月:
視力:0.5
視力:0.7
因視力無再進展,故建議針灸治療(大概每週2-3次)及繼續長時間佩戴眼鏡。


針灸後雙眼視力(Decimal Scale)

視力()
視力()
0
0.5
0.7+2
9
0.5+2
1.0-2
19
0.7-2
1.0-2
43
1.0-3
1.2-1
82
1.0-2
1.2+1

患者左眼弱視情況較輕,故於治療9天後(3次治療)視力已恢復至正常水平。而右眼則相對較慢才能接近正常。

患者於82天內共接受26次針灸治療,雙眼視力已恢復至正常水平。可見適切視光學檢查及中醫針灸能對弱視患者起着正面而又快捷康復作用。

2012年11月28日星期三

年齡相關性黃斑病變(Age-Related Maculopathy)-中醫眼科病例

年齡相關性黃斑病變病例:
患者(女性,58歲)自述1個月前屈光檢查左眼視力欠佳,近2星期加重。

檢查:
戴鏡視力:右:1.0 左:0.8
Amsler Grid: 右:未見異常 左:中央部份線條重影




診斷:
年齡相關性黃斑病變 中醫診斷:左眼視瞻昏渺

治療:內服中藥

視力進程
戴鏡視力()
戴鏡視力()
0
1.0
0.8
4
1.2-2
1.0
11
1.2-1
1.2-2
此病例為初期年齡相關性黃斑病變,用藥4天視力已見改善,及左眼Amsler Grid檢查視物重影已明顯減輕,可見中醫眼科治療對此病早期有良好效果。

2012年11月27日星期二

中醫眼科如何治療弱視(Amblyopia)

近年有研究報導指"針灸配合戴眼鏡方法治療兒童弱視,較傳統的戴眼鏡方法更佳"。

弱視診斷一般以矯正度數後之最佳視力仍未達正常,同時沒有發現其他眼科疾患。病因多由屈光不正(即度數)、斜視、或其他原因引起。



屈光性弱視多因未有矯正屈光不正(近視、遠視、散光),而導致視網膜未能接收清晰影像,以致視覺系統發育遲緩視力不清,故此必須用眼鏡將清晰影像再次投射於視網膜上,使視覺系統受到適當外界刺激,配戴眼鏡為最基本及首要治療,而針灸可加速及改善度數未能改善之弱視。

一般認為弱視患者未能於9-10歲前改善視力,視力則有可能永久不能恢復,但有部份大於10歲之患者接受針灸治療都有良好進展。

中醫眼科之診療:

我們診療時,先必進行詳細屈光檢查(Refraction)、斜視檢查、立體視覺檢查及眼睛健康檢查,才能作出正確診斷,並得知弱視嚴重程度及其它眼部問題。

弱視患者常伴有屈光不正(遠視、近視、散光)或斜視等問題,制定治療方案時要一併考慮。例如,我們會建議屈光不正之患者根據我們視光師所發出之度數處方配戴合適眼鏡,使影像清晰地投射於視網膜上,腦部視覺系統才能有適當刺激,加上針灸治療就可以事半功倍。

一般治療弱視,我們都利用針灸治療,如患者病情較重,則會配合口服中藥治療以提高療效。

2012年10月11日星期四

黃斑積水(Central Serous Chorioretinopathy)-中醫眼科治療

圖1



圖2


中心性漿液性脉絡膜視網膜病變 (俗稱:黃斑積水)是一種好發於青壯年人的眼疾,主要症狀為視力下降、視物變形或變色。患者因視力明顯受阻,故工作或視物時受到嚴重影響。圖1及為該病眼底照片,箭頭圍繞部份為黃斑區水腫範圍。圖2則為視網膜光學相干斷層素描(Optical Coherence Tomography, OCT)檢查結果,此檢查可量化視網膜下黃斑區水腫程度及有助觀察病程,視力測量亦是一項臨床重要監測指標。



以下為一中年男性患者,4週前曾遇事不順,及後病發。自覺視力減退4週持續加重,影响工作。圖3中箭頭圍繞部份為黃斑區水腫範圍,經中醫眼科治療後5星期後(圖4),水腫減退,視力恢復至正常水平。其後再予3星期藥物治療鞏固療效。




圖3

圖4

主流醫學一般以觀察病況為主,而中醫眼科對此病則有明確治療法則。此病相對應中醫眼科病中之"視瞻昏渺"、"視瞻有色"或"視直如曲"等。 
治療此病一般以內服中藥為主,患者可於較短時間內減輕症狀及水腫情況,並減少治癒後可能出現之後遺症。


此病病因主要為生活緊張及壓力、過度情緒、過勞或休息不足等。由於此病容易復發,故此患者除積極治療外,還要注意情緒因素及足夠休息等。

2012年10月7日星期日

中醫眼科歷史簡介

今天遇上一位青光眼病人,她表示曾查問一位中醫師"中醫有沒有眼科?",而該名中醫師的答案:"沒有!"。故此,在以下簡述中醫眼科歷史。

中醫眼科形成於中國古代(上古至南北朝),當時借助古代哲學知識解釋生理及病理現象,古人對眼的重要性、生理功能及解剖有初步認識。於隋、唐時期,已出現眼科專著,如【龍樹眼論】、【劉皓眼論准的歌】等;並已記載不少手術方法,包括金針撥內障手術(白內障(cataract)手術)、胬肉(pterygium)手術之割除法及烙灼法、胞生痰核(散粒腫,chalazion)切開擠出黏液法、瞼內結石(concretion)針挑法、拔倒睫毛(trichiasis)手術。當然不能與現今手術技術相比,但在一千多年前是一件很了不起的事情。

於宋、元時期是中醫眼科獨立發展時期,並發展出"五輪學說"、"八廓學說"等,而"五輪學說"亦沿用至今。到明朝(約於十六世紀中)時,【銀海精微】成書,總結了明代以前眼科成就,包括了許多眼病診治內容,將眼科理論和藥物與手術治療結合起來,指導中醫眼科臨床及研究古代中醫眼科之參考書。此書不僅受到中醫眼科醫療人員/學者重視,更被西方學者翻譯成英語(書名: Essential Subtleties on the Silver Sea),在世界廣泛傳播。

明、清時期為中醫眼科興盛時期,明、清太醫院更將眼科設為獨立專科。

直至18-19世紀,因戰亂及西方醫學到臨中國之關係,使中醫學踏入衰落時期。直至20世紀中方再次復興,並將西醫眼科學病理知識及檢查技術歸屬於中醫眼科辨證論治當中,讓這門專科內容變得更加豐富,並擴闊其應用層面,更能體現其治療眼科疾患之價值。

2012年9月16日星期日

結膜下出血(Subconjunctival Haemorrhage)-中醫眼科診治

    結膜下出血是一個常見而又較簡單之眼科疾患,不少病者因其外觀而擔心影响視力,其實這病一般不會影响視覺,一般2星期內可自行消除,當然亦有部份患者例外。部份患者症狀明顯,如眼有異物感不適。如反覆發作,則要考慮會否有循環系統疾患(如高血壓) 、 糖尿病等疾患。

臨床表現為眼白(白睛)有點/塊狀出血,嚴重患者整個白睛可變成血紅色(如以下病例)。中醫眼科病名為"白睛溢血"。
下例為一位七十多歲女仕,患有高血壓、糖尿病、冠心病等疾患,因心律不整須服用薄血藥物。圖1及2為患者出血後首次診治,因出血量較多,患者有明顯眼部異物感;服用中藥處方3天後(圖3),結膜下出血明顯減退,並於7天後出血已完全重吸收(圖4),可見中藥對這類出血疾患有明顯幫助。



圖1: 第一天

圖2: 第一天
圖3: 第三天


圖4: 第七天(康復後)

治療此疾患時,中醫眼科會用五輪學說(圖5)作考慮,出血病位為氣輪屬肺 (請注意此並不等同身體內的肺器官),再按辨證論治作治療指導。以此病者為例,主方用上退赤散加減,瀉肺散血;另因患者平素脾腎不足酌加健脾益陰藥物作治療,而收到快捷療效。

圖5: 五輪圖

2012年9月5日星期三

乾眼症-中醫眼科治療

乾眼綜合徵(dry eye syndrome)又稱為乾眼症或角結膜乾燥症(keratoconjunctivitis sicca)。指淚液分泌減少或蒸發過多而導致淚膜異常之病變。有部份嚴重患者可引致角膜潰瘍、結痂、變薄等併發症,但常見都以乾眼症狀為主。亦有部份因自身免疫性疾病引起,如Sjögren 綜合徵。

檢查時利用生理顯微鏡檢查淚液、角膜及結膜情況,還可作其他檢查如Schirmer Test、淚膜破裂時間(Tear break-up time)等。如懷疑患有自身免疫性疾病,則要進行相關檢查以作出明確診斷。

治療大多會用人工淚液滴眼,有部份患者會用高黏稠度眼膏,或進行淚點(下圖)栓塞法(Punctal Occlusion)。通常眼乾患者都會在滴用人工淚液後數分鐘,眼乾症狀都會再次出現,尤其多見於用眼過度者(如電腦使用者)。





此病中醫眼科病名為"白澀症",治療以內服中藥為主,並建議患者配合改善用眼習慣。常有患者提及眼乾是否跟肝有關?這病大多與中醫所謂"肝腎"有關。但請注意這"肝腎"跟我們的肝臟及腎臟是不同的意思。但亦有部份患者是因氣血不足、濕阻中焦等。

患眼如伴有角膜、結膜染色(輕微受損)或併發角結膜病變,治療時則要針對當時眼症治療。所以不同患者,我們都有不同的處理方法,這亦是中醫特色。

曾有一中年女性病者,自述雙眼乾澀5年,西醫診斷Sjögren 綜合症1年。患者自述雙眼乾眼痛1星期,放射至前額,畏光,目不能睜,還記得當時她需要倚靠丈夫帶來看病。
遇風皮膚起紅疹、身熱汗出、心煩、全身關節痛(都是Sjögren 綜合症症狀)。

檢查:雙眼視力0.5,全角膜Grade 3 染色伴水腫。

服中藥1星期後雙眼痛明顯改善,尚有輕微畏光,雙目已能睜開,角膜染色減輕;2星期後右眼力上升至0.9,左眼為0.7。

這難治自身免疫病例可反映出中醫眼科對治療乾燥綜合症有其突出療效。

另外,乾眼症患者注意事項:
充足休息。
用眼半小時後有五至十分鐘休息。
要避免飲食生冷。

2012年8月28日星期二

青光眼(Glaucoma)(5)-總結

青光眼對視覺損壞一般認為是不能逆轉,有一項調查(Broman AT etal. Estimating the Rate of Progressive Visual Field Damage in Those with Open-Angle Glaucoma, from Cross-Sectional Data. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 January ; 49(1): 66–76.) 顯示開角型青光眼視野(MD)以每年1.12-1.56dB減退,當中資料包括已接受或未接受青光眼治療。但從早前兩個病例可見到這觀念在中醫眼科治療來說並不是絕對,於病例一患眼MD在接受中醫眼科治療後可以有3.77dB改善;相對於上述統計,有著明顯分別。

治療時,我們根據中醫眼科理論及辨證論治指導治療方向,因每位患者體質不同都會有不同治法及處方,而每位醫師對疾病認識亦有不同觀點,故此治法及療效也不盡一樣。

從經驗可概括中醫眼科治療青光眼對於初期或病情較輕之患者有相當幫助,而對後期患者則以保護餘下視覺(視野)為主要目標。

我們可試想像兩名30歲青光眼患者,假設其中一名為初期患者尚有一萬個健康視網膜神經細胞,而另一為後期患者僅餘一千個健康視網膜神經細胞,而青光眼正導致兩位患者以每年損失一成細胞為假設;到40歲時,初期患者尚餘3000多個感光細胞,而後期患者則僅餘300多個。若患者能於早期發現疾患並積極治療,減少細胞凋亡將視覺有效保存,就可減輕青光眼後期時喪失視覺之深遠影響。



2012年8月25日星期六

青光眼(Glaucoma)(4)續 - 病例2

病例二:

此患者於2008年右眼視網膜退化行激光修補術,左眼視網膜脫落並進行視網膜修補手朮等。半年後被診斷左眼青光眼及右眼懷疑青光眼,眼壓處於正常水平,患者左眼滴用西醫處方降眼壓藥水至今。患者於2012年3月底到來求診並開始口服中藥處方。

視野圖1-3(2010年7月至2011年10月期間)為未接受中藥治療,而視野圖4為中藥治療3個月後檢查。此期間右眼視野MD(Mean Deviation)分別順序為-6.03dB(P<0.5%),-4.67dB(P<1%),-8.06dB(P<0.5%),-3.74dB(P<2%,中醫眼科治療後)。MD(Mean Deviation)可理解為患者視覺功能與正常人之差距,負數值愈大代表視野愈差。視野圖1及2(2010年7月及10月),視野數據(MD)有輕微提升,但一般考慮為學習效果(Learning Effect),但第3次(視野圖3,2011年10月)則明顯下降,而且出現典型青光眼弓形視野缺損(arcuate defect),可見當時青光眼正影響患者右眼視覺,其後患者2012年3月底開始中醫眼科治療後,2012年6月(視野圖4)所顯示之視野缺損明顯減輕,MD由前次-8.06dB跳升至-3.74dB(比以往多次為最佳)。對此病例而言,中醫眼科早期介入對青光眼早期所出現之視野缺損有明顯改善。



視野圖1 2010年7月

 視野圖2 2010年10月

視野圖3 2011年10月


視野圖4 2012年6月


續......總結

2012年8月19日星期日

青光眼(Glaucoma)(3)-中醫眼科治療


治療原發性青光眼,西醫常用降眼壓藥水減低眼壓對患者之影響,這是一個重要治療方法,尤其對於高眼壓患者。有不少患者控制眼壓一段時間眼壓會再次上升,病者就可能要轉換或加用其他降眼壓藥水,如眼壓未能穩定控制於較安全水平,病者則可能需要動手術控制眼壓。
早前一篇文章所述青光眼有三個可能病因- 眼壓過高、視網膜微循環障礙、及視網膜神經節細胞病變 。臨床上有不少眼壓控制良好或患有'正常眼壓青光眼'之患者,視野持續減退或變壞,我個人則會按中醫眼科理論並針對後兩個病因作為治療方向。治療以中藥為主,部份較嚴重之病人會建議進行針灸治療。 




中醫眼科治療以辨證論治作為診治依據,此病外眼並無異常,屬瞳孔後疾患,中醫眼科將此病歸類為瞳神疾患(位置為瞳孔後)。在中醫眼科五輪學說(上圖為其五臟歸屬)當中,瞳神(瞳孔)屬腎,肝腎同源,故治療時首先考慮治肝腎(請注意中醫之"肝腎"並不等同於解剖時所能觸及之肝臟與腎臟),當然亦可有其它治法。如眼壓偏高時,則會加用利水滲濕方法以輔助西藥降眼壓作用。由於大多讀者沒有足夠中醫眼科背景,為避免混淆,在此不會詳細討論治療思路或理論。

我們治療時有不少常用治肝腎之明目藥物,如枸杞子、女貞子、石斛等。現代藥理研究亦證明部份中藥有保護神經節細胞 (如杞子) 及改善視網膜微循環作用,以減輕青光眼對視神經的損害。

當然這些研究並不能完全反映中醫眼科治病優點,因她有一個歷史悠久理論背景,而且跟西醫學有不同哲學及方法學,所以單純以單一藥物研究並未能完全反映中醫眼科治病的效用。從西方醫學角度,認為青光眼導致視野喪失不能回復,但有一部份青光眼患者經中醫眼科治療後視野檢查是可改善的。這個是什麼道理?其中一個猜想可能是用中藥後將損壞視網膜神經節細胞救活,但其機理則有待研究人員深入研究。臨床醫師主要是保護患者視覺,因視野保存及改善,對青光眼患者是最重要的事情。

現今研究學者都積極地去發掘中醫藥對治療青光眼及其他神經疾患,有部份更會利用其他研究結果嘗試於治療眼科疾患。



續.......

2012年8月18日星期六

青光眼(Glaucoma)(4) - 病例1


曾有一名病人向一位很有經驗的西醫眼科醫生詢問關於中醫治療青光眼之意見,該位西醫就回答:「我十年前的書都丟掉,何況是成千年啲嘢!」。可將這句說話概括為:新比舊好!

醫學上新知識都是從舊知識累積加以發展而成,但有些時候我們也要借助舊東西/方法去達成治療目的。例如西醫也會再用一些早期發明抗菌素治療新藥所不能治之細菌疾患。所以舊知識或方法不一定對我們沒有幫助,最重要是它對患者安全又達到治療效用就是了。另一方面亦反映出中醫不被廣泛認識,現今中醫亦不斷會將新知識融入於診斷及治療當中。以中醫眼科為例,我們都會利用現代診斷技術、病理及藥理研究作參考以輔助治療。

以下簡單用兩個病例去表述中醫眼科在治療青光眼的效果。

病例一:這位患者於2009年底診斷患有"正常眼壓青光眼",當時患者選擇單純以中藥治療,並於1年多時間內進行數次視野檢查(圖1-3),可見視野檢查指標有所改善(MD:由-7.44dB升至-2.53dB,趨勢線在統計學上亦有意義),與以往西方醫學認為青光眼已損失之視野不能恢復有相異之處,這可能是其他學者/研究人員對治療青光眼這病的新認識。但其機理暫不在此討論。



圖1 診斷初期視野檢查



圖2 治療1年多後視野檢查



圖3 治療期間視野變化趨勢


病例二(續)

2012年8月8日星期三

糖尿病視網膜病變(糖尿上眼)(Diabetic Retinopathy)

「糖尿上眼」是糖尿病引起之眼科併發症-糖尿病視網膜病變,亦即中醫之「消渴目病」。早期症狀大多因有黃斑病變(水腫、出血、滲出)(圖1)而導致視力下降及視物變形。若視網膜少量出血進入玻璃體腔,則病者自覺黑影飄動或視物模糊。當視網膜大量出血進入玻璃體腔(圖2),則視力嚴重下降,甚至僅存光感。


圖1 糖尿病視網膜眼底,可見黃斑出血及滲出物


圖2 玻璃體腔出血



圖3 糖尿病視網膜後期,伴有玻璃體牽拉及激光疤,黃斑瘢痕,視力明顯變差。



糖尿病亦可引致其他嚴重眼科併發症,如視網膜脫離、繼發性青光眼,兩者均會導致視力明顯下降及視野缺損,甚或失明。

由於此病眼局部病變是多種多樣,故透過眼底檢查、螢光造影、OCT等檢查方法對中醫眼科治療是有不少幫助,在治療中可歸納它們為中醫望診內容。此病常見病變為視網膜出血、水腫、滲出、新生血管等。中醫眼科會針對上述不同情況而選用不同藥物,以提高療效及改善視力,這是中醫眼科治療此病其中一個獨特之處。

至於視網膜及玻璃體出血量大時,使視力嚴重下降,則可按照出血病程各階段作相對應治療,於急性出血時更可配合針灸,使病程迅速穩定下來。

中醫眼科於此病早期已可積極介入治療,減慢病程進一步轉壞及提高視覺功能;若已到病情後期,亦可減輕患者視覺功能衰退之影響,並減低其他更嚴重併發症出現之機會。

2012年8月5日星期日

青光眼(Glaucoma)(2)-中醫眼科診斷

青光眼是一個持續損害視覺神經之眼疾,已壞死神經細胞不能再生,常見慢性青光眼因症狀不明顯,就容易使人掉以輕心,通常患者到後期視野缺損較嚴重時方會發現及予以重視。故此,早期診斷早期治療對青光眼患者是避免視覺損壞之關鍵。

青光眼一般可對應中醫眼科疾患中之"綠風內障"及"青風內障"。此兩病名首次記載於太平聖惠方》。定義如下:
綠風內障:眼珠變硬,瞳神(瞳孔)散大,瞳色淡綠,視力嚴重減退。
青風內障:起病無明顯不適,逐漸眼珠變硬,瞳色微混如青山籠淡煙之狀,視野縮窄,終至失明眼病 。


上述症狀主要為青光眼較後期症狀,例如眼珠變硬或瞳色變青變綠代表眼壓已升到相當高程度,視野一般早已明顯受損,所以單純以傳統中醫眼科定義不易涵蓋早期青光眼。現代檢查有助我們早期診斷,結合現代科技及病理知識不但能補充我們過往不足,還使診斷更準確,才能有的放矢。



診斷青光眼主要有兩項重要依據-視盤形態(圖1)視野缺損檢查(圖2)(圖3 為視野檢查儀)。其次是眼內壓(圖4與5是量度眼內壓儀器)


青光眼視盤

圖1 青光眼視盤形態


圖2 青光眼視野缺損


圖3 視野檢查儀


非接觸式眼壓計
圖4 非接觸式眼壓計




圖5 接觸式眼壓計



圖6 房角鏡


當青光眼診斷成立後,還要分類-開角型 閉角型 (圖6 利用房角鏡檢查) 或正常眼壓青光眼等。其後,就要按其症狀作出中醫診斷,再按中醫眼科理論辨證分型作出治療。

現代診斷技術有助我們有效地診斷早期青光眼,填補以往中醫眼科不足,現代中醫眼科將它們歸屬於四診內容,對診治早期青光眼是有其必要及重要性。


續.....

2012年7月29日星期日

青光眼(Glaucoma)(1)-簡介

"青光眼"之命名,"青光"意指患眼眼珠呈青綠如烟之色。患者有此症狀,眼壓必然是處於高水平,角膜因高眼壓而水腫不清並呈現青綠混濁顏色。角膜水腫導致視力變差,更伴有眼痛、虹視(向光源注視可見彩虹色)甚至頭痛嘔吐等症狀。

隨醫學界對
青光眼認識日深,其定義及病理亦有所更新。除上述急性青光眼症狀外,更有症狀不明顯之慢性(開角/閉角)青光眼,亦有正常眼壓青光眼,更有因類固醇、糖尿病、虹膜炎外傷等繼發性青光眼等。

以往認為青光眼是由於高眼壓而"壓壞
"視覺神經細胞,繼而影響視覺甚至失明;時至今日,醫學界發現高眼壓不一定是青光眼,而眼壓在正常範圍又可以是青光眼(曾有文章提出眼壓21mmHg是否眼壓過高分界線;刊載於 Wilson MR., The myth of "21", J Glaucoma. 1997 Apr; 6(2):75-7.)。青光眼之診斷依據最主要是患眼有視神經損毁及視野缺損(下圖為青光眼視野檢查結果),眼壓當然亦是一個重要指標



現今對青光眼成因仍未有確切定論,但一般有三個因素:眼壓過高、視網膜微循環障礙、及視網膜神經節細胞病變。

西醫治療青光眼主要利用滴眼藥水或口服藥物把
過高眼壓降低,如未能有效控制,則會施行手術,把房水導出,防止過高的眼壓損毀視神經,引致視力或視野減退。

青光眼一般對應中醫眼科病之"五風內障",包括綠風內障、青風內障、烏風內障、黃風內障及黑風內障。上述疾病診斷皆以眼珠顏色及臨床表現作為診斷依據。臨床以"青風內障"及"綠風內障"常見。診斷及治療則以中醫辨證論治作為基礎進行治療。

續.....

2012年7月23日星期一

黃斑病變之中醫眼科治療

黃斑區為視網膜中央一個區域,主要負責察看細微景物及辨別顏色。如黃斑區出現任何病理改變,中心視覺會先受影響,而導致視力下降或視物變形、變色等症狀。

黃斑病變有不同種類,一般以高度近視黃斑病變、年齡相關性黃斑病變、糖尿病視網膜病變、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(俗稱"黃斑積水")為常見黃斑眼疾。

高度近視黃斑病變 (圖 1) 發生於高度近視患者,視網膜較一般人薄,並常會出現萎縮病灶(圖 2),同時亦可發視網膜下出血,而導致視力下降及視野缺損。


 

圖1 高度近視眼底



圖2 高度近視底



圖3 乾性黃斑病變眼底


年齡相關性黃斑病變主要分為'乾性'及'濕性',多發生於50歲以上人仕,"乾性"以黃斑區玻璃膜疣(圖 3)為主要表現,而 '濕性' 則有不健康新生血管增生,兩者均會出現進行性視力下降。於濕性患者,黃斑區新生血管可發生破裂而引致黃斑出血(圖 4),視力明顯下降,病者自覺黑影遮擋視物困難,嚴重影響病者正常生活。如黃斑出血嚴重,康復後視覺亦大多會受到明顯影響。



圖 4 黃斑病變出血



圖 5 黃斑出血重吸收眼底




圖6 糖尿病視網膜病變




圖7 玻璃體出血


糖尿病視網膜病變(圖 6)為糖尿病併發症之一,初期大多影響黃斑區,病變包括黃斑水腫、滲出或出血等,而導致視力下降或變形。此外,亦可繼發玻璃體出血(圖 7)、繼發性青光眼、牽拉性視網膜脫離,導致視力明顯下降及視野缺損,甚或失明等後果。

上述三種黃斑疾患均會導致黃斑出血(圖 4)及黃斑區破壞,而嚴重影響視力。


圖 8 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變




圖9 黃斑水腫之視網膜光學相干斷層素描(OCT)結果



中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(俗稱“黃斑水腫“,圖8)則好發於中年人,以影響男性較多,由於視網膜下有水液滲出並積聚於黃斑區內,以致視力下降、變形、變色等。

所有黃斑病變疾患均需要經過眼底檢查才能作出診斷,另外視網膜螢光造影、視網膜光學相干斷層素描(Optical Coherence Tomography, OCT)(圖 9)等檢查結果均對診斷及中醫眼科治療有不少幫助,並可把它們歸屬於中醫四診中望診之內容。

中醫眼科治療黃斑疾患與主流醫學不同,初期已可積極介入,改善視力,減低視力持續惡化之機會。

中醫眼科在治療上述眼疾時,必先進行檢查及作出診斷,再完成中醫四診,再定立治療方案。而診斷要求包括中、西醫眼科診斷,由於以往並未有現代檢查儀器及病理知識,故以往中醫診斷內眼疾患則依靠病者自述症狀為診斷依據。黃斑病變一般對應中醫眼科疾患當中視瞻昏渺、視瞻有色、暴盲等。

視瞻昏渺-外眼無異常而視力減退,視物模糊不清的眼病。

視瞻有色-外眼無異常,視物模糊,自覺眼前有一片帶色陰影遮隔。

暴盲-平素無它病,外觀端好,猝然一眼或兩眼視力急劇下降,甚至失明的內障眼病。

黃斑疾患只要符合定義就可作出以上中醫診斷。清晰中西醫診斷及眼內情況讓醫師能預計其疾病轉歸及癒後,治療時還要將它們融入於中醫辨證論治當中,在定立治法時可清楚疾患之輕重緩急,適當地調整治療策略與步伐。

黃斑疾患屬中醫眼科中之瞳神疾病,中醫眼科理論以黃斑屬脾及視網膜屬肝腎為依據,一般治療都考慮肝、脾、腎為主。在高度近視黃斑病變、年齡相關性黃斑病變、糖尿病視網膜病變初期時,則可酌加理氣活血等藥物調理氣血。如有出血時,則按眼內出血情況選擇適當治法,如止血、活血等。如出血量大而導致視力突然明顯下降,則屬中醫病之暴盲範籌(圖 4),如只是輕微視網膜出血導致有黑影飛花飄浮於眼前,則可診斷為雲霧移睛。中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(俗稱”黃斑水腫“)主要症狀為視物變形或變色,則屬中醫病中之視瞻有色或視瞻昏渺。

中醫眼科治療黃斑疾患一般以補益肝腎或健脾益氣為常用治法;如黃斑區已有出血、滲出、機化物等,亦可加入相對應治療方法,如涼血止血、活血化瘀等。這些是中醫眼科對治療這病特式。 這些病後期,患者日常生活亦會受到影響,要避免病情進一步惡化,必須要及早作出適當治療。

2012年7月18日星期三

有那些眼疾可用中醫眼科治療?

大多數人有眼部不適都會到西醫眼科處求診;當有人聽見"中醫眼科"這名詞,通常會問"是什麼?"、"可治什麼病? 近視? 老花?"。其實中醫眼科可治療大部份眼疾,但需要手術治療的患者就要找西醫了。中醫眼科長處就是部份西醫未有有效治療方法(如乾性黃斑病變 動眼神經麻痺(Oculomotor Nerve Palsy)等)之眼疾或未能作出西醫診斷的眼疾都會有幫助 。

舉例說,西醫眼科治療正常眼壓青光眼,一般會處方降眼壓眼藥水以減輕其中一項不利因素,並普遍認為已喪失之視野不能回復。有一部份患者經中醫眼科治療後視野可有所改善(下圖為一位正常眼壓青光眼患者,經中藥治療後之視野改變部份資料),臨床較常見視野有明顯改善的患者大多是一些較初期 的患者。雖然中醫眼科對部份患者能改善其視覺功能,但其機理仍需要研究人員進一步探索。 從中可見兩個醫學觀點有所差異,治療取向及優點都各有所長;若能普及中西醫學互相配合,則實在是眼疾患者好消息。












作為臨床醫師,目標很簡單,就是要保護患者眼睛及視力。因健康的眼睛對眼疾患者極為重要,尤其對於後期嚴重眼疾患者更為寶貴。治療上,適切治療是醫治病者之關鍵,可減輕患者身心及經濟負擔。故此,無論是西醫或中醫方法,只要合適而有幫助都應向患者建議並清楚解釋利弊,並讓他們作出合適選擇。

基本上,中醫眼科對大多眼疾都有療效 ,如角結膜疾患、虹膜炎、視網膜及視神經疾患等。當然療效則取決於疾病本質 、病者體質、正確治療方案及方法,更要有病者充分配合。有部份眼疾需要中西合用方能取得更好療效。

以下情況 (主要需要手術治療) 一般會建議尋求西醫眼科方法治療:如中晚期白內障、眼壓控制不佳之青光眼、視網膜穿孔或脫落、黃斑穿孔等,這些病就必須找西醫眼科手術治療,但手術則可利用中藥調理以減輕手術後不適症狀及加快其復原。

以下眼科情況則會建議中醫眼科治療:眼科手術後調理或手術後效果欠佳、乾眼症、黃斑病變(乾性)、黃斑水腫飛蚊症、青光眼、視網膜色素變性、退化性眼疾、糖尿病視網膜病變(糖尿上眼)、功能性眼部問題(檢查時未發現有病理改變,如視物不清、視物疲勞、視物昏花等)、視神經病變、神經麻痺所致斜視及一些西醫不易治癒之疾患。

有部份眼疾亦建議雙管齊下,如青光眼(眼壓過高/繼發性)、糖尿病視網膜病變、虹膜炎、眼外傷、視網膜出血 、黃斑病變(濕性)或出血等。

以上僅為一些個人醫療意見,如你有任何疑問,請向醫生/醫師查詢。

2012年7月15日星期日

角膜擦傷病例 (Corneal Abrasion)

到中醫眼科求診的病人大多是患有眼底或後期嚴重眼疾,今次跟大家分享一個外眼病-角膜擦傷(Corneal Abrasion)。因這病疼痛劇烈,這類病人大多會跑到西醫眼科處求診。這例顯示出中醫眼科並不單能治慢性病,也能治一些較急外眼病。

患者為一名廿歲年青男士,因打籃球時被籃球撞傷右眼,自述當時視力未見異常。次日早上到來求診,症狀為右眼球刺痛持續流淚畏光,眼有黏性分泌物。

檢查:
視力: 右眼:0.5-2 左眼:1.0-2


生理顯微鏡檢查:
右眼角膜中央表皮擦傷伴明顯水腫(見下圖),鼻側球結膜充血

左眼前段未見異常






眼底檢查:
雙眼未見明顯異常
診斷:中醫眼科先要辨明疾病屬外障與內障,屬翳或膜,翳又分新翳與宿翳。此症則屬外障病之新翳,治法則以退翳明目為主。
治療:當天處方口服中藥伴人工淚液,2天後覆診。


覆診(第3天):
病者刺痛及畏光症狀已消除,仍有輕微流眼水

右眼視力已回復至1.0-1

生理顯微鏡檢查:
右眼角膜表皮已基本復原,未見明顯水腫。(見下圖)治療:由於角膜基本癒合,再予1星期中藥以鞏固療效。

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此病例可見中醫眼科除能治眼底疾患外,對角膜病亦有其治療特色,可於短時間內促進角膜復原。由於角膜外傷後,有部份患者因處理不當而導致角膜疤痕影響視力;亦有部份患者因角膜最外的表皮層(Epithelium)不能再緊緊貼附於"包氏層"(Bowman's Layer),而發展成"復發性角膜糜爛"(見下圖)。

治療此病重點在於促進角膜康復外,亦要預防感染。如傷口癒合不佳,則會較易導致"復發性角膜糜爛"。




2012年7月13日星期五

"電腦眼"?



近日看到一則網上新聞報導,關於用電腦所引致之眼疾-“電腦眼”。醫學上正式名稱應是“電腦視覺綜合症” Computer vision syndrome (CVS)。此綜合症發生之原因多為長時間觀看電腦,欠缺適時休息。症狀包括頭痛、頸痛、疲勞、複視(重影)、對焦困難等。

而中醫亦沒有“電腦眼”之病名,較合適診斷應為中醫眼科病中之“肝勞”。病因主要是持續注視近距離目標,用眼過勞而出現眼脹、頭痛、視物不清、眼乾等症狀。基於中醫理論目為肝竅,故名“肝勞”。《醫學入門.雜病分類‧眼》謂:“讀書針刺過度而痛者,名曰肝勞,但須閉目調護”(註:"針刺"意思是。清楚講述疾病病因,及其改善方法。
本病發病機制多由久視勞心傷神,損血耗氣,或勞瞻竭視,肝腎精血虧耗,不能濡養目竅引起。素體虛弱,氣血兩虧或肝腎不足者,而發本症。

肝勞一般好發於學生及長時間用眼人仕。當中以身體屬虛證為多見,故以補益方法為基礎,治療時多以內服中藥為主,亦可配合針灸調理氣血,而達到治療目的。

中醫處方用藥時會針對其疾病發生機制定立治法選用藥物;如氣血不足則補氣養血;肝腎虧虛,則補益肝腎;如對焦困難或頭、頸痛則可酌加舒筋活血通絡藥物,眼乾則加生津養血之品等。

此外,眼科檢查亦為重要。患者如為年青人應要檢查雙眼協調功能,是否有顯性/隱性斜視;而三十多歲或以上患者,亦要考慮是否老視(老花)等問題而加重其症狀。治療時亦須病者配合,工作/視物時要有定時休息,如每用眼半小時休息5-10分鐘。多方面配合加上合適治療方能令症狀減退及痊癒。

2012年7月12日星期四

中醫眼科簡介

在香港,中醫眼科並不為人熟悉,巿民大眾或其他醫療專業都未曾接觸或聽聞過這範疇,甚至連中醫師對這方面亦未必有太多認識。因為中醫眼科是一個不易入門學科,首先要懂得中醫理論又要學懂西醫眼科解剖病理,繼而要認識中醫眼科疾患,更要明白中醫眼科理論。

可能外人看它與其他中醫沒多大分別,都只是開一張藥方,但其實中醫眼科醫師治療時除要具備上述基本知識外,還要把這些知識整合才可準備為病人診療。每種眼疾均有其特點,包括中西醫發病機理、疾病發展轉歸與癒後、治療重點、用藥宜忌等。在治療時,治療效果在於如何將這些知識融會貫通,並合適地運用來治病。

每位醫師都會基於其醫學知識加上行醫經驗或現代研究及理論,而綜合出他的治病思路。在這方面不能不提我的恩師—廖品正教授。在十多年跟師歷程中學習到她對每個病種均有其治病思路,定立治法前會將收集到資料放到中醫四診當中,包括將相關眼科檢查結果歸屬於中醫眼科理論當中,再進行治療。還記得跟師初時,她已提醒我不要背誦她的處方,要細心學習她治療思路,更強調在治病時不能偏離中醫辨證論治原則。在日後有機會再跟大家探討廖老治病特點。

中醫眼科醫師診治時,將收集得到相關資料歸屬於中醫四診,當中資料包括眼科檢查,如用眼底燈檢視或眼底相機記錄黃斑出血情況、或用裂隙燈檢查角膜潰痬範圍深度或形態、或用視野測量儀等,再按中醫眼科理論指導作治療方向。

近日有一位青光眼(後期)病人雙眼曾接受青光眼降眼壓手術,並於三個多月前因左眼眼壓過低而致視力差及視物變形再行提升眼壓手術後,後來病者自述左眼視物如”微粒變粗”,後來右眼亦開始有相類似情況,西醫懷疑他雙眼視覺變差跟中藥有關,建議暫停中醫診治一個月,於是病者停藥一星期後視物變得更”粗糙”、視物更易疲勞。於是病者停中藥後兩星期自行再次到來求醫。暫不評論這例子手術或治療是否合宜,對沒有中醫或中醫眼科背景醫生來說這個可能是一個合理懷疑(當然在我這方面就認為是一個不智方法),反映出其他醫療專業及病人對中醫眼科特點並沒有甚麼認識。

希望在未來一段時間能夠通過不同渠道讓各方面對中醫眼科有更多認識,並為病人提供更佳及更全面治療。